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Jul 11, 2023

Fehler in Pre übersehen

Eine ATSB-Untersuchung zu einem schweren Vorfall mit einem Heißluftballon in einem Vorort an der Bucht von Melbourne im vergangenen Jahr unterstreicht die Bedeutung technischer Präzision bei Analyse, Design und Tests. Am Morgen von

Eine ATSB-Untersuchung zu einem schweren Vorfall mit einem Heißluftballon in einem Vorort an der Bucht von Melbourne im vergangenen Jahr unterstreicht die Bedeutung technischer Präzision bei Analyse, Design und Tests.

Am Morgen des 20. April 2022 startete ein Sightseeing-Ballon mit 13 Passagieren und einem Piloten an Bord vom Royal Park in Melbourne mit dem Zielflughafen Moorabbin. Es war der erste Flug des Ballons seit seiner Herstellung.

Als der Pilot südöstlich über das Geschäftsviertel von Melbourne flog, bemerkte er Lücken in der kreisförmigen oberen Entlüftung des Ballons – einer mit Paneelen abgedeckten Öffnung, die es dem Piloten ermöglichen sollte, Luft aus der Hülle abzulassen. Die Lücken bedeuteten, dass der Ballon ohne Zutun des Piloten Luft austrat.

Der Pilot war nicht in der Lage, die Entlüftung abzudichten, da das Luftablasssystem des Ballons defekt war und eine große Menge Treibstoff verbrannt werden musste, um den Ballon in der Luft zu halten.

Da es dem Piloten nicht möglich war, eine schnellere Landung im Fawkner Park durchzuführen, entschied er sich für einen Landeversuch am Elwood Beach.

Während des Anflugs auf den Strand und ohne präzise Höhenkontrolle hatte der Pilot Mühe, den Ballon von Gebäuden fernzuhalten, obwohl ein oder zwei der drei Brenner des Ballons fast ununterbrochen brannten.

Der Korb des Ballons kollidierte mit zwei Dächern und der flüssige Treibstoff für zwei der drei Brenner des Ballons war erschöpft.

Der Pilot aktivierte weiterhin den verbleibenden Brenner, während der Ballon durch Bäume sank, bevor er vor einem Wohnhaus zum Stehen kam.

Der Ballon und der Korb wurden leicht beschädigt und drei Passagiere erlitten leichte Verletzungen.

„Das modifizierte Deflationssystem des Ballons ließ Luft austreten, sobald der Innendruck in der Hülle während des normalen Betriebs einen bestimmten Punkt erreichte“, sagte ATSB-Direktor für Transportsicherheit Stuart Macleod.

„Auf Wunsch des Betreibers hat der Ballonhersteller eine Modifikation des Luftablasssystems des Ballons entwickelt und genehmigt.

„Der Hersteller hat jedoch falsche Annahmen über die Modifikation getroffen und anschließend während der Entwurfsphase nicht die erforderlichen Tests oder Analysen durchgeführt, um sicherzustellen, dass die Verwendung sicher ist.“

Nachdem der Ballon mit dem modifizierten Deflationssystem hergestellt wurde, blieb der Fehler während des Produktionstests des Herstellers unbemerkt, da die Lufttemperatur in der Hülle unter dem erforderlichen Mindestwert lag.

„Aus Gründen, die nicht ermittelt werden konnten, war die während des Produktionstests tatsächlich erreichte Innenlufttemperatur niedriger als aufgezeichnet und unter dem erforderlichen Mindestwert.“

Diese Diskrepanz bedeutete, dass der Hüllendruck während des Tests nicht hoch genug wurde, um den Fehler im modifizierten Deflationssystem zum Vorschein zu bringen.

Der Hersteller Kubicek Balloons hat als Reaktion auf den Unfall mehrere Sicherheitsmaßnahmen umgesetzt.

Dazu gehören die jährliche Kalibrierung von Temperatursensoren, eine Aktualisierung des Produktionsaufblastestverfahrens und Überarbeitungen der Checkliste für die Produktionsqualitätskontrolle, um zu überprüfen, ob Ballonmodifikationen und erforderliche Tests abgeschlossen wurden.

„Diese Untersuchung unterstreicht die Bedeutung technischer Genauigkeit bei Analyse, Design und Tests“, sagte Herr Macleod.

„Alle Annahmen, die bei der technischen Analyse und dem Entwurf sicherheitskritischer Merkmale von Flugzeugen verwendet werden, müssen auf einer fundierten technischen Logik basieren, einer strengen Überprüfung zur Beurteilung ihrer Gültigkeit unterzogen und dokumentiert werden.“

„Diese Untersuchung zeigt auch, dass robuste Verfahren und Prozesse vorhanden sein müssen, um sicherzustellen, dass die während der Tests durchgeführten Messungen gültig, genau und zuverlässig sind.“

Hier finden Sie den Bericht des ATSB: Kollision mit Gelände mit Kubicek Balloons BB78Z, VH RJR, 15 km nordwestlich des Flughafens Moorabbin, Victoria, am 20. April 2022

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